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河南職工醫(yī)保迎來(lái)“大利好” 門(mén)診看病可報(bào)銷(xiāo) 醫(yī)??胰艘材苡?/h1>
時(shí)間:2022-03-04 08:46:23|來(lái)源:大河健康報(bào)|點(diǎn)擊量:12871

河南職工醫(yī)保迎來(lái)“大利好” 門(mén)診看病可報(bào)銷(xiāo) 醫(yī)??胰艘材苡? /></p>
<p>□記者張保富文</p>
<p>記者孟蕾圖</p>
<p>去門(mén)診看病可報(bào)銷(xiāo),醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)可幫忙支付家人的看病費(fèi)用。對(duì)于河南1352萬(wàn)職工醫(yī)保參保人員來(lái)說(shuō),今年6月底即可享受這些政策。</p>
<p>2月28日,河南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》),要求將普通門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)適用范圍。該政策將在2022年4月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則,2022年6月底前全面啟動(dòng)實(shí)施。</p>
<p>《意見(jiàn)》都有哪些亮點(diǎn)和變化?對(duì)廣大職工醫(yī)保參保人員來(lái)說(shuō)有哪些利好?</p>
<p>普通門(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保</p>
<p>《意見(jiàn)》指出,在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。</p>
<p>普通門(mén)診費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)?《意見(jiàn)》提出,起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定,原則上每次不超過(guò)50元,基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在職職工普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1500元左右,退休人員年度最高支付限額為2000元左右。</p>
<p>在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付,在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于50%,在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于55%。</p>
<p>《意見(jiàn)》特別指出,退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后,在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。</p>
<p>以王先生到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診看病為例。他在門(mén)診產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用1000元,其報(bào)銷(xiāo)是在此基礎(chǔ)上減去50元,剩余的950元按照50%以上比例報(bào)銷(xiāo)。如果他去的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,那么其報(bào)銷(xiāo)是按照1000元的55%以上比例計(jì)算。如果他簽約的有家庭醫(yī)生,并在此門(mén)診就診,該比例再上調(diào)5%。如果王先生是退休人員,那么報(bào)銷(xiāo)比例還可上調(diào)10%。當(dāng)然,具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)保基金承受能力確定。</p>
<p>個(gè)人賬戶(hù)資金可支付家庭成員看病費(fèi)用</p>
<p>《意見(jiàn)》提出,個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。同時(shí),原本參保人員只能本人使用的賬戶(hù)資金,以后將變成由本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,可以由個(gè)人賬戶(hù)支付。</p>
<p>這筆資金也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。</p>
<p>但需要提醒的是,個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。</p>
<p>零售藥店用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障</p>
<p>《意見(jiàn)》提出,對(duì)部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。</p>
<p>將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍,支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。</p>
<p>探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。</p>
<p>也就是說(shuō),在部分定點(diǎn)零售藥店結(jié)算時(shí)也可享受報(bào)銷(xiāo)政策。目前在嘗試部分臥病在家的群眾通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)”享受遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用,也納入報(bào)銷(xiāo)之列。</p>
<p>基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)</p>
<p>《意見(jiàn)》提出,對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。對(duì)日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等符合條件的門(mén)診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi)。</p>
<p>嚴(yán)厲打擊“掛床”住院</p>
<p>值得一提的是,《意見(jiàn)》的實(shí)施由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源和社會(huì)保障等部門(mén)合力推進(jìn)。要求對(duì)個(gè)人賬戶(hù)采取全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。</p>
<p>嚴(yán)厲打擊“掛床”住院、誘導(dǎo)住院、不合理檢查用藥、個(gè)人賬戶(hù)套現(xiàn)等違法違規(guī)行為。</p>
<p>《意見(jiàn)》也提到,按照國(guó)家統(tǒng)一部署加快河南省醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè),穩(wěn)步推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。</p>
<p>通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診,規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。</p>
<p>健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)</p>
<p>職工醫(yī)保制度自1999年建立起,就實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的模式,“統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診慢特病,個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病”。職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶(hù)在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。</p>
<p>隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,群眾醫(yī)療保障需求不斷提高,個(gè)人賬戶(hù)保障功能不足、共濟(jì)性不強(qiáng)等局限性逐步凸顯。</p>
<p>據(jù)河南省醫(yī)療保障局工作人員介紹,建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,是國(guó)家和我省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。</p>
<p>《意見(jiàn)》將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù),建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,提高醫(yī)保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。</p>
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  • 責(zé)任編輯 / 詹云清

  • 審核 / 李俊杰 劉曉明
  • 終審 / 平筠
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